政府信息公开申请表

受理机关名称
申 请 人 信 息	公民	姓 名
工作单位
身份证号码
电子邮箱
联系电话
邮政编码
通信地址
法人或者其他组织	名 称
组织机构代码
法定代表人
电子邮箱
联系电话
邮政编码
通信地址
机构类型	□商业企业 □科研机构 □社会公益组织

□法律服务机构 □其他
申请人签名或者盖章
申请时间
代理人信息	姓 名
工作单位
身份证号码
电子邮箱
联系电话
邮政编码
通信地址
所需 政 府 信 息情况	所需政府信息的内容描述

（政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述）
所需政府信息的指定提供载体形式	□纸质 □电子邮件 □光盘

□若无法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式
获取政府信息的方式	□邮寄 □传真 □电子邮件 □自行领取

□当场查阅、抄录
本人（单位）承诺所获取的政府信息，未经公开单位许可，不得随意扩大公开范围。
受理号： 受理人：