2024年新平县医疗保障局曝光违法违规使用医保基金典型案例

医保基金是保障人民健康的重要资金来源，是人民群众的“救命钱”。为加强医保基金监管，规范基金使用管理秩序，维护医保基金安全，新平县医疗保障局曝光6起行政处罚案例，充分发挥典型案例的警示教育作用，对定点医药机构可能存在违规使用医保基金的行为进行警示提醒，增强法律和风险防范意识，自觉抵制骗取医保基金等违法违规行为。

一、新平彝族傣族自治县人民医院违规使用医保基金案

经查，2021年1月1日至2023年4月30日期间，新平彝族傣族自治县人民医院在提供“浅静脉置管护理”与“四肢血管彩色多普勒超声(第一组)”医疗服务并进行医疗费用结算过程中，存在重复收费使用医疗保障基金的违规行为。经核实，2021年5月1日起涉及违规使用医疗保障基金5385元。

新平县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版》第七条第（五）项的规定，对新平彝族傣族自治县人民医院做出退回违规使用的医疗保障基金5385元，并按因重复收费造成的医疗保障基金损失金额处予1倍的罚款，即罚款人民币5385元的行政处罚。

二、新平金创医院违规使用医保基金案

经查，2021年1月1日至2023年4月30日期间新平金创医院提供“内外踝骨折切开复位内固定术”与“四肢血管彩色多普勒超声(第一组)”医疗服务并进行医疗费用结算过程中，存在重复收费使用医疗保障基金的违规行为。经核实，2021年5月1日起涉及违规使用医疗保障基金11130元。

新平县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版》第七条第（五）项的规定，对新平金创医院做出退回违规使用的医疗保障基金11130元，并按因重复收费造成的医疗保障基金损失金额处予1倍的罚款，即罚款人民币11130元的行政处罚。

三、新平彝族傣族自治县人民医医院违规使用医保基金案

经查，2021年5月1日至2023年6月30日期间，新平彝族傣族自治县人民医院提供医疗服务和进行医疗费用结算过程中违规使用医保基金，存在超标准收费、串换项目、分解收费、重复收费、其他等违规使用医保基金行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项、第（七）项及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第七条第（五）项的规定，责令退回造成损失的医疗保障基金120142.5元，并处1倍罚款即罚款人民币120142.5元的行政处罚。

四、新平彝族傣族自治县中医医院违规使用医疗保障基金

经查，2021年5月1日至2023年6月30日期间，新平彝族傣族自治县中医医院提供医疗服务和进行医疗费用结算过程中违规使用医保基金，存在超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目违规使用医保基金行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第七条第（五）项的规定，责令退回造成损失的医疗保障基金268044.30元，并处1倍罚款即罚款人民币268044.30元的行政处罚。

五、云南健之佳连锁健康药房有限公司新平教师小区分店违规使用医保基金案

经查，2021年5月1日至2023年6月30日期间，云南健之佳连锁健康药房有限公司新平教师小区分店存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第七条第（五）项的规定，责令退回造成损失的医疗保障基金756.87元，并处1倍罚款即罚款人民币756.87元的行政处罚。

六、一心堂药业集团股份有限公司新平桂山路连锁店违规使用医疗保障基金案

经查，2021年5月1日至2023年6月30日期间，一心堂药业集团股份有限公司新平桂山路连锁店存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金行为。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项及《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第七条第（五）项的规定，责令退回造成损失的医疗保障基金14445元，并处1倍罚款即罚款人民币14445元的行政处罚。

稿件来源：新平县医疗保障局

撰稿：李静、王良

编辑：李会萍

审核：杨娟