玉溪市医疗保险中心关于完善职工生育待遇及医疗费用实行即时结算有关事项的通知

各县（市、区）医疗保险中心，各定点医疗机构：

根据《云南省医疗保障局关于推行职工生育和计划生育医疗 费用直接联网结算的通知》（云医保〔2024〕43号）及《玉溪市 医疗保障局 玉溪市财政局关于完善玉溪市职工生育保险待遇政 策的通知》（玉医保发〔2024〕19号）精神，为进一步提升和优 化医保服务水平及待遇，现将相关事项通知如下。

一、自2024年7月1日起，将已开通省内异地就医直接结算的定点医疗机构，同步开通职工异地生育住院、生育门诊、其 他生育相关住院医疗类别。职工生育和计划生育医疗费用在省内异地直接结算的，报销按玉溪市职工生育保险相关待遇政策执行。

二、产前检查费与营养补助费原则上与生育医疗费用在定点 医疗机构合并支付，即在结算生育医疗费时，按照产前检查费与 营养补助费与生育医疗费用三项包干标准一并结算。具体包干标 准：1.顺产3600元；2.难产（臀位助产、胎头吸引和产钳助产）4100元；3.剖宫产5100元；4.多胎生育的，每多生育1个婴儿， 在以上对应包干标准的基础上增加1000元。实际发生费用大于或等于包干标准的，在定点医疗机构直接联网结算，超出部分全部个人承担；低于包干标准的，不直接结算，到参保地医保经办机构零星报销。

三、新增其他生育相关住院（代码值5207）医疗类别，用于因生育引起的规定并发症的住院费用结算。经医疗机构判断，符合规定并发症的，医疗机构出院结算医疗类别为其他生育相关住院；手工报销选择零星报销，医疗类别选择其他生育相关住院。

四、各定点医疗机构应对参保职工发生的符合报销的生育医 疗费用按规定给予即时结算，结算时准确选择生育或计划生育类 别。对生育或计划生育手术时间等重要信息要准确上传，同时规 范生育医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长，并做好政策 宣传工作。

五、各医保经办机构要督促定点医疗机构认真落实好职工生 育医疗费用在定点医疗机构即时结算工作，对医疗机构工作中遇 到的问题及时协调解决，并做好政策宣传和解释工作。 

玉溪市医疗保险中心                       

2024 年 6 月 27日                        

稿件来源：新平县医疗保障局

审核：周宏伟