新平县推进医保支付资格管理，筑牢医保基金安全防线

医保基金是老百姓的 “救命钱”，其安全关系到广大参保群众的切身利益。为规范医保基金使用，强化对定点医药机构相关人员的监管，新平县以《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则（试行）》为指导纲领，全面推进医保支付资格管理工作，以严格举措筑牢医保基金安全防线。

新平县将定点医药机构中涉及医保基金使用的相关人员，全面纳入监管视野。针对违规行为，依据情节轻重实施精细化区分处理。轻微违规行为，如所在机构科室因违规而受到支付违约金的协议处理，且相关人员负有责任时，记1-3分；一般违规表现为所在机构科室受到特定行政处罚，同时人员需承担责任，记4-6分；较重违规情形，像为非备案人员冒名结算医保费用，记7-9分；最为严重的，若所在机构科室因欺诈骗保受到行政处罚且相关人员有责，则记10-12分。

在管理执行过程中，新平县严格遵循年度记分规则。在一个自然年度内，违规记分进行累加计算，年度最高分值设定为12分，次年自动清零。在同一次监督检查中，若发现不同类型的违规行为，会分别进行记分并累加；同一违规行为涉及不同情形时，按最高分值予以记分。对于多点执业的医师，其在各个执业点的记分也会进行累积计算。记分时，综合权衡违规涉及的基金金额、行为性质、涉及人员数量等多重因素，根据相关人员责任程度，在对应档次内精准记分。主动改正错误、积极挽回损失的人员，将从轻处理；而对于情节恶劣、拒不改正的人员，将从重处罚。

医保经办机构在对违规行为完成记分后，第一时间将情况通报给相关人员所在的定点医药机构。机构则依据记分结果，对相关人员实施相应管理。当人员记分累计或单次达到一定分值时，将面临医保支付资格暂停的处理，分值越高，暂停时间越久。一旦记满12分，其医保支付资格将被终止，并且在一定期限内不得再次备案。同时，针对不同的记分情况，还会对相关人员采取谈话提醒、约谈告诫、通报等多样化措施。对于违规人员比例较高的定点医药机构，新平县采取暂停拨付医保费用、中止医保协议等强硬处理手段。截至目前，新平县已有2名医务人员因违规行为受到记分处理，这一结果也对其他相关人员起到了警示作用。

为兼顾管理的科学性与人性化，新平县专门设立了记分修复机制。相关人员在满足特定条件后，可向所在定点医药机构提出记分修复申请。经机构审核同意，并报医保经办机构复核通过后，可享受减免记分、缩短暂停期限等修复措施，以此引导其规范自身行为。

新平县通过扎实推进医保支付资格管理工作，以严格的制度、有力的执行和科学的机制，扎紧了医保基金监管网。从源头上减少了违规行为的发生，切实确保医保基金精准、高效地用于保障群众健康，极大地维护了参保群众的切身利益，为全县医保事业的健康、稳定发展奠定了坚实基础 。

稿件来源：新平县医疗保障局

撰稿：李荣华

编辑：郭青

审核：周宏伟