玉溪市医疗保障局 玉溪市财政局 玉溪市卫生健康委员会 玉溪市市场监督管理局关于医保支付政策向中医药倾斜的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局、市场监督管理局，市医疗保险中心：

为促进中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求，充分发挥医疗保障支持作用，根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委关于印发云南省医保支持中医药传承创新发展若干措施的通知》（云医保〔2022〕66 号）、《玉溪市人民政府关于印发玉溪市城乡居民医疗保险管理实施办法的通知》（玉政规〔2021〕4 号）等文件精神，结合实际，现就医保支持中医药传承发展若干措施通知如下。

一、稳定医保待遇水平

（一）普通门诊

1.倾斜项目。城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的中医及民族医技术、中药饮片、中药配方颗粒、中药免煎剂、纳入医保报销范围的院内制剂等中医药项目（不含中成药）。

2.报销比例。参加居民医保人员在市内实施基本药物零差率销售的中医医院，综合医院、专科医院、妇幼保健院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中的中医类科室，村卫生室、社区卫生 服务站定点医疗机构普通门诊就诊，按每次处方金额的一定比例给予报销：村卫生室、社区卫生服务站、一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）50%；二级医疗机构 30%；三级医疗机构20%。每次就诊最高支付限额为40 元（不含一般诊疗费）， 一个自然年度内最高支付限额为300 元（含一般诊疗费），不纳入最高支付限额累计。

（二）住院。职工、居民医保参保人员在市内定点中医医院、综合医院中医科、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中的中医类科室住院治疗，医疗费用住院起付标准在现行基础上给予降低： 一级医疗机构降低100元；二级、三级医疗机构分别降低200元。

二、支持中医药机构发展

对特色优势明显、经营规范的中医(含中西医结合，下同)医疗机构、中药零售药店等优先纳入医保定点协议管理。按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构和康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。及时将符合条件的各级中医定点医疗机构纳入住院和门诊费用异地就医联网直接结算范围，提升中医医疗机构区域辐射力和影响力。

三、健全医疗服务价格动态调整机制

每年开展调价触发评估，符合条件时及时调整价格。优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、 应用历史悠久，成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围。

四、落实中药饮片加成政策

公立医疗机构使用的中药饮片，以实际购进价格为基础，在顺加不超过25%范围内，由医疗机构自行确定销售价格；对药品监督管理部门纳入中药饮片管理的中药配方颗粒，以实际购进价为基础，在顺加不超过15%的范围内，由医疗机构自行确定销售价格；非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。

五、鼓励中药饮片(含中药配方颗粒)和医疗机构中药制剂合理使用

认真执行纳入云南省基本医疗保险药品目录中药饮片(含中药配方颗粒)、医疗机构制剂医保政策，纳入云南省基本医疗保险支付范围的中药饮片按照“甲类药品”管理，纳入云南省基本医疗保险支付范围的医疗机构制剂、中药配方颗粒按照“乙类药品”管理，同步纳入基本医疗保险门诊特殊病、慢性病支付范围， 严格执行药品甲乙分类及限定支付范围。

六、健全完善符合中医药发展的医保支付政策

支持中医医疗机构牵头组建紧密型城市医疗集团，开展中医紧密型医医疗集团医保支付方式改革。探索中医药特色病种（组） 在 DRG 支付方式改革中的应用，对中医医疗机构、中医优势病种给予适当倾斜。

七、强化医保基金监管

创新监督模式，健全定点中医医疗机构、中药零售药店常态化日常监管，加强医保基金支出管理，防范虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目等违法违纪行为。提升信息化管理水平，推动医保智能监控场景应用。提升医疗机构自我管理能力，强化基金使用主体责任，规范中医药管理和技术操作规程，合理使用医保基金。

八、本通知自2024年3月1日执行，《玉溪市医疗保障局 玉溪市卫生健康委员会 玉溪市财政局 玉溪市市场监督管理局关于医保支付政策向中医药倾斜的通知》（玉医保发〔2020〕29 号）不再执行。

玉溪市医疗保障局                        玉溪市财政局     

玉溪市卫生健康委员会            玉溪市市场监督管理局

2024年2月21日    

稿件来源：玉溪市医疗保障局

审核：李俊仙