新平县加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作

新平县加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作

为保障基金安全平稳运行，新平县不断提高城乡居民医疗保障水平, 提高基金使用效率，增强基金抗风险和调剂能力, 认真做好加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作。

新平县异地联网结算现状

（一）城镇职工医疗保险。新平县城镇职工医疗保险实行市级统筹，于2011年与全市同步实现全省异地联网结算。

（二）城乡居民医疗保险。新平县自2011年以来在全省首创推行城乡居民基本医疗保障制度。城乡居民实行县级统筹，政策“封闭运行”，独立于玉溪市各县区以外，未实现真正意义上的全省异地联网结算。但目前在昆明、玉溪市等地的部分公立医疗机构能实现即时结算。

存在的困难问题

（一）异地就医医疗垫付费用高、报销周期长

异地报销主要以退休人员和疑难疾病患者为主，病程相对较长，医疗费用较高。但参保人员在异地就医（未开通异地联网即时结算的医疗机构）的医疗费用不能实时结算，需要自己先垫付全部医疗费用，出院后才能到参保地报销医疗费用。同时由于医疗费用报销手续原因，可能造成参保人往返于参保地和就医地，加大报销难度。

（二）医疗保障统筹层次低，医保政策、制度差异大

我国医疗保障统筹层次较低，不同地区在医疗保险制度、缴费支付标准、费用结算办法和报销比例等方面都存在差异。比如，不同地区医保的起付标准不同，同种疾病在有些地区被纳入医保范围内，而在其他地区则可能未被纳入医保范围。如果无法从政策、制度、管理机构上对异地医疗保险进行统一，形成制度化，将难以从根本上解决我国异地医疗保险存在的问题。

（三）审核、监管难度大

参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，既不能实现对参保人员就医行为的实时监控，又很难对异地医院、异地人群进行有效监管：一方面难以保障广大异地就医人员的合法权益；另一方面给个别异地就医人员甚至医疗机构骗取医保基金提供了可乘之机。即使在审核过程中发现一些存在疑问的报销单据，也难以进行相应的调查核实。同时，目前我国大多地区异地医保办理模式主要是用预付管理模式。异地就医产生的医疗费用是在异地医疗机构支出，导致参保地医保经办机构更多时候只能对异地就医医院进行相关医疗费用的支付。难以开展有效的监管。

（四）医保信息系统管理不统一

目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范及标准，只能依据各地具体的经济社会发展情况自行开发。同时因为属地管理和统筹层次等因素，造成各统筹区缺乏信息互通和协作意识，各统筹区间医保信息网络不联通，无法分享有关医保信息和数据。

工作建议

（一）加强顶层设计，统一规划，扎实做好基础工作

国家层面组织专家研究制定全国统一的医疗保险数据库和管理系统规范和标准。避免各地医疗服务结算的软件平台不一致、网络故障、数据库和软件兼容等问题的出现，而加大今后全国医保网络平台统一建设的难度。同时也避免信息系统重复投入建设而造成的不必要浪费。

（二）守土有责，加强异地就诊病人的监管

建议出台“异地就医管理规范”等文件，通过签订服务协议和（或）考核办法，要求定点医疗机构将异地就医患者医疗费用情况纳入当地的医保协议管理和（或）考核办法。加强对定点医疗机构的约束。

（三）分步骤推行全国异地联网结算

首先将医疗保险统筹层次提高到地市级统筹，消除同一地市级城市不同区县之间的政策差异。根据国家层面指导意见建立统一的信息系统、数据库，甚至是统一的操作软件，统一结算平台。为下一步省级统筹打下基础。其次，在时机成熟的条件下实现省级统筹，尽快实现省内异地联网结算，即在全省范围内统一管理，建立起全省异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹区间的管理壁垒。最后根据情况建立全国统筹下的跨省市范围的区域间联合协同管理，最终形成以点带片，以片成面的全国联网结算。