新平县大病保险全覆盖工作存在的问题及建议

新平县大病保险全覆盖工作存在的问题及建议

大病是城乡居民因病致贫、因病返贫的重要原因，为解除老百姓的后顾之忧，全方位服务群众，新平县加快推进大病保险制度全覆盖工作，不断提升人民群众的幸福指数。

新平县大病保险工作现状

（一）城镇职工大病医疗保险。新平县城镇职工医疗保险实行市级统筹，参加大病保险需单独缴费。2016年大病保险缴费标准为270元/年/人，其中单位缴纳215元/人，个人缴纳55元/人。年度住院封顶线25万元。

（二）城乡居民大病保险。新平县城乡居民医疗保险实行县级统筹，参保人员缴费参加城乡居民基本医疗保险后,同时享受大病保险待遇，个人不再单独缴纳大病保险参保费用。2016年城乡居民人均缴费标准120元/年。年度住院封顶线25万元。

存在的困难问题

（一）城乡居民大病保险筹资水平低，保障能力弱

目前大部分地区，城乡居民大病保险基金完全从基本医保基金中按照一定比例或额度划拨，参保人不用再进行个人缴费。这样做虽然减轻了参保人的缴费负担，但也存在较大弊端。1.城乡居民基本医保基金本来就难以实现收支平衡，再划转大病保险基金，势必会削弱基本医保的保障功能；2.大病保险基金没有独立的筹资渠道，而是占用基本医保基金的一小部分，筹资水平低，大病保险保障功能难以发挥。而患重大疾病的人数却在增多，患者希望扩大报销范围、提高报销水平。筹资规模与报销需求之间存在较大差距；3.目前基本医保基金和大病保险基金均主要由财政投入，个人负担比重较小，城乡居民容易会把医保筹资当成政府的主要责任，而忽视了自身责任，这在一定程度上弱化了个人缴费的义务。

（二）统筹层次不高，基金抗风险能力不强

大病保险统筹层次越高，越有利于互助共济，提高基金使用效率，发挥大数法则分散风险，也便于参保人员异地结算。然而，目前城镇居民医保、新农合大多实行市（地）级甚至县级统筹。筹层次过低，削弱了保险基金抗风险和共济能力，造成基金浪费。

（三）大病保险按病种还是按费用报销的问题

目前大病保险报销主要有以下两种：一种是按费用界定。优点是公平性好，可操作性强；缺点是可能造成大部分医保基金都用于那些难以治愈的疾病或疾病终末期的治疗。另一种是按病种界定。优点是可以主动选择已有明确有效治疗手段、且预后较的疾病限按医疗费用额度报销，实现了对各病种患者同等对待；缺点是由于难以对每个病种的临床路径都实行精细管理，很可能出现为获得大病保险报销而过度医疗的问题。因此，可探索实行按病种报销与按医疗费用额度报销相结合的大病报销模式。

工作建议

（一）建立完善大病保险筹资机制

建议增强城乡居民大病保险筹资能力和水平，适度提高参保人基本医保缴费额度或财政补贴，从而扩大大病保险基金规模，确保基金可持续运行。提高个人筹资比重，改变主要依靠财政投入局面，或探索开辟新的筹资渠道，鼓励居民购买商业保险。

（二）合理确定大病保险支付标准、范围等

一是要合理确定合规医疗费用具体范围，将治疗大病包括一些特殊疾病所需的器材、药品纳入报销范围，切实降低参保人个人医疗费用实际承担比重。二是鼓励和允许地方探索实行按医疗费用和按病种相结合标准来确定大病，充分发挥两种标准的优势。对于较明确的医疗费用较高的病种，直接纳入大病保险范畴；对于其他一些病种，可实行按医疗费用额度报销，但要强化监管，并及时将经实践证明、医疗费用较高的病种纳入大病保险报销范畴。三是加大对困难群体的倾斜力度。可降低起付标准，并规定其个人负担费用达到一定额度后，其余全部由大病保险医保基金和医疗救助予以承担。

（三）加强部门间协作，形成合力

加强民政、卫生计生、人力资源和社会保障等部门之间协作，推进大病保险支付向低收入群体倾斜、大病保险与医疗救助有效衔等工作的开展，形成合力，确实保障“大病”真正得到“大病保障”。