新平县医保基金监管措施

医保基金是老百姓的保命钱，怎样用好、用活医保基金是医疗保障工作的第一要务，建立健全严密有力的基金监管新机制，打击欺诈骗保行为，既是贯彻落实中央要求的具体体现，也是保障医保事业可持续发展，严厉打击欺诈骗保的必然要求,新平县高度重视基金监管工作，始终将基金监管工作作为一项重要政治任务来抓，工作取得了一定成效。

    （一）医保基金安全运行。自2019年7月起成立医保基金日常巡查监督小组，每月针对医保经办业务流程、业务规范、内控制度、社会保险费收款入账情况、医疗保险经办机构基金支付流程及财务结算管理暂行规定执行情况、医疗保险经办机构财务会计对账报告暂行规定执行情况等进行一次日常巡查，对发现问题及时督促整改。每年定期对医疗保险基金安全进行评估，对照基金支撑能力、基金使用质量、资产管理质量的各项指标进行自评，2020年各项指标均在可控范围；评估期未发现待遇支付拖欠，少、漏计发或者多、超计发待遇支付情况；不存在基金风险存款；基金结余活期存款按规定执行；基金定期存款利率上浮比例和基金活期存款优惠利率执行率均为40%；基金收益率按要求完成；基金流动资产保障能力强；无临时借款。通过对医保基金安全评估以及经办机构内部巡查结果表明，新平县医保经办机构不断加强内部控制制度建设，严格执行审核、复核、审批工作，强化银行账户管理，认真遵照制度要求及时与财政、银行及业务科室进行对账，内部控制制度健全，经办人员层层审核，没有违法违规情况，基金安全有效平稳运行。

（二）对全县定点医药机构的监督管理。一是持续加强日常巡查，不断完善日常巡查、违规处理、外伤调查等。充分发挥信息化技术的作用，完善数据采集和分析，查找风险点，做好实时监控、提前预警和及时处理工作。二是按照省市医保统一部署，针对薄弱环节开展专项治理，突出重点、分类施策、逐一排查，依法严厉打击各类违规行为。三是完善协议管理，规范医疗服务行为。四是严格把好费用审核关，加强监控。秉承依法依规、公平公正、及时准确的原则，采取每月抽调病历资料审核和智能化审核后有问题进行人工全复审的方式。五是广泛宣传医保政策法规，畅通投诉渠道，构建全社会共同关注参与支持医保基金安全的良好氛围。2020年共检查定点医疗机构512家次、定点药店451家次。通过智能审核与人工审核，年内审核参保职工及居民898602人次就诊信息，发现违规5043人次，审核扣款共计10.42万元；零星医疗费用报销1167人次，医疗总费用达1164.59万元，统筹支付460.5万元，大病支付57.65万元；生育保险756人次，支付合计833.4万元。申报意外伤害3486例，发生住院医疗费用2346.48万元，不予支付158例，不予支付费用110万元。开展参保人员使用个人账户支付新冠肺炎疫情防控用品费用、打击欺诈骗保分类专项治理、定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理、扶贫领域医疗费用全面审核、转嫁建档立卡贫困人口住院期间医疗费用整治、定点医疗机构专项治理“回头看”等6次专项治理行动，1次市对县的飞行检查，共处理违规医疗机构18家，涉及违规金额合计384.93万元，其中违规费用本金208.56万元，违约金176.36万元，已追回122.95万元，261.97万元正在积极追缴中。