关于4起违法违规使用医保基金的案例通报

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展。今年以来，新平县医疗保障局查处了一批欺诈骗保及违规使用医保基金案件。为充分发挥案件的警示、教育和引导作用，持续保持基金监管高压态势，现将近期部分违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、新平范圣强中医诊所违法违规使用医保基金案

2024年12月，新平县医疗保障局在百日行动专项检查中对新平范圣强中医诊所进行检查时，发现该诊所存在协助他人冒名就医、购药等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金4898.24元，其中：医保个人账户1118.6元，医保统筹基金3779.64元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，新平县医疗保障局对该诊所作出如下处理：1.责令新平范圣强中医诊所退回违规使用的医保基金4898.24元；2.处骗取金额4.1倍罚款，即罚款15496.52元；3.解除医保服务协议。

目前，该诊所未提起行政复议和行政诉讼，违法违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴，医保服务协议已解除，3年内不予受理定点申请。    

二、新平县扬武镇大开门社区卫生室违规使用医保基金案

2025年7月4日，新平县医疗保险中心在对新平县扬武镇大开门社区卫生室进行检查时，发现该卫生室存在串换收费和重复收费的行为。涉及违规使用医疗保障基金共5565.3元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，新平县医疗保障局责令该卫生室立即改正并作出如下处理：1.责令退回医疗保障基金5565.3元。2.处违规金额1倍的罚款，即罚款人民币5565.3元。

目前，该卫生室未提起行政复议和行政诉讼，违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

三、胡某某将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用案

2024年12月，新平县医疗保障局在百日行动专项检查中对新平范圣强中医诊所进行检查时，发现职工医保参保人胡某某2024年3月1日在新平范圣强中医诊所就诊时，使用本人医疗保障凭证结算母亲易某某医疗费用，造成医保基金损失1017.25元。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，新平县医疗保障局责令胡某某立即改正并作出如下处理：1.按医疗保障基金损失的2倍罚款，即罚款人民币2034.5元；2.暂停医疗费用联网结算3个月。

目前，胡某某未提起行政复议和行政诉讼，违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

四、杨某某使用他人医疗保障凭证冒名就医案

2024年12月，新平县医疗保障局在百日行动专项检查中对新平范圣强中医诊所进行检查时，发现职工医保参保人杨某某2024年6月19日在新平范圣强中医诊所就诊时，使用女儿李某某的医疗保障凭证冒名就医。因杨某某与女儿李某某均为职工医保参保人，未造成医保基金损失。

依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，新平县医疗保障局责令杨某某立即改正并作出如下处理：暂停医疗费用联网结算3个月。

目前，杨某某未提起行政复议和行政诉讼，行政处罚责任已履行完毕。

医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，欺诈骗保行为不仅破坏医疗保障制度公平，更会让真正需要帮助的人“救命钱”受损。新平县医保局在此郑重提醒：医保定点医药机构及广大参保人务必遵守医保法律法规，切勿因一时贪念触碰法律红线。各级医保部门将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。如发现欺诈骗保线索，可拨打举报电话0877-7018700、0877-7011668，共同守护我们的“救命钱”！

稿件来源：新平县医疗保障局

撰稿：王良

编辑：周宏伟

审核：李会萍