新平县医药机构医保定点准入申请流程

新平县医药机构医保定点准入申请流程

政策依据：

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）

3.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）

4.《云南省医疗保障定点管理经办规程》（云医保办〔2025〕20号）

5.《云南省医疗保障局转发关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理文件的通知》（云医保〔2025〕36号）

一、医疗机构申请条件

(一)申请定点的医疗机构应当取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证，并正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

 （六）按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”；

（七）按规定妥善储存并上传参保患者检验、影像等原始资料；

（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、医疗机构不予受理情形

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

(三)未依法履行行政处罚责任的；

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

三、零售药店申请条件

(一)申请定点的零售药店应当取得药品经营许可证，在注册地址正式经营至少3个月；

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，并按统筹地区要求完成医保信息系统建设且通过验收；

(七)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

四、零售药店不予受理情形

(一)未依法履行行政处罚责任的；

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

五、医疗机构申请定点协议管理所需材料

（一）玉溪市医疗保险定点医疗机构申请表(附件1)；

（二）营业执照、医疗机构执业许可证正、副本或诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；申请生育服务的，还需提供母婴保健技术服务执业许可证正、副本复印件；

（三）申请医疗保障定点医疗机构内全部专业技术人员资格证书、执业证书及劳动合同复印件；

（四）申请医疗保障定点医疗机构工作人员社保缴费证明材料（退休人员提供退休证复印件）；

（五）与医保政策对应的内部管理制度（提供但不限于医保药品管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度和医保费用结算制度等）和财务制度文本；

（六）与医保有关的医疗机构信息系统改造完成相关材料（如接口标准、追溯码上传的设备等）；

（七）提供近期不少于三个月的营业记录；

（八）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告(可参照附件3)（至少含四个部分内容：(1)医疗机构基本情况；(2)近3个月运营状况：医疗服务总量、总费用及人次情况(含医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙的服务量、费用及人次情况)，门急诊及住院病人平均费用情况；(3)预测分析纳入定点后医保基金使用情况；(4)医保基金安全风险防范预案及措施。）；

（九）玉溪市定点医药机构协议管理诚信承诺书(附件4)；

（十）非法定代表人亲自办理的须提供法定代表人签署的授权委托书及授权人、经办人身份证复印件。

（十一）玉溪市社会办医疗机构执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平承诺书（附件5）；（社会办医疗机构提供）

六、零售药店申请定点协议管理所需材料

（一）玉溪市医疗保险定点零售药店申请表(附件2)；

（二）药品经营许可证和营业执照正副本、法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件。

（三）执业药师资格证书、注册证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件；

（五）申请医疗保障定点药店工作人员社保缴费证明材料（退休人员提供退休证复印件）；

（六）与医疗保障政策对应的内部管理制度（提供但不限于医保药品管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度）和财务制度文本;

（七）与医保有关的信息系统改造完成等相关材料（如接口标准、追溯码上传的设备等）;

（八）提供近期不少于三个月的营业记录；

（九）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告(可参考附件3)（至少含四个部分内容：1.零售药店基本情况；2.近3个月运营状况：销售商品(含药品、医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用品等)总量及总费用情况；3.预测分析纳入定点后医保基金医使用情况；4.医保基金安全风险防范预案及措施）；

（十）玉溪市定点医药机构协议管理诚信承诺书(附件4)；

（十一）非法定代表人亲自办理的须提供法定代表人签署的授权委托书及经办人身份证复印件。

七、受理方式

（一）线上申请：医药机构经办人进入云南医保网厅按提示进行申报；

（二）窗口受理：医药机构可前往新平县桂山街道办事处河滨路58号新平县医疗保险中心405办公室，提交纸质版申请材料，稽核股按照《新平县医药机构医保定点准入申请流程》的要求受理。

医保经办机构应当自收到医药机构网上申请或纸质材料之日起5个工作日内完成审核，并出具相应回执，如受理回执、补齐补正通知或不予受理回执。

八、办理时限

自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，评估结果分为合格和不合格。医保经办机构应对评估结果建立集体决策机制，并将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

对于评估合格的，医保经办机构向社会公示拟签订医保协议的医药机构名单，公示期不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报的，医保经办机构需调查核实，情况属实且不符合定点条件的，不得签订医保协议。

对于评估不合格的，应当告知其理由，提出整改建议，发放评估不合格告知书。自评估不合格告知书送达之日起，医药机构整改3个月后可再次提交评估申请，医保经办机构收到其申请后，按照前述程序再次组织评估。评估仍不合格的，医保经办机构发送评估不合格告知书，自再次评估结果送达之日起，12个月内不得再次申请。

九、协议签订

医保经办机构与评估合格且公示通过的医药机构协商谈判，达成一致的，按照医保协议管理有关规定，签订服务协议。并向社会公布新签订医保协议的定点医药机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择并监督。

附件1

玉 溪 市 医 疗 保 险

定点医疗机构申请表

申  请  单  位：                              

申 请 时 间：                       

玉溪市医疗保险中心制

说明：

填写科室信息、卫生技术人员信息、设备信息等内容时可自行增加页码。

附件2

玉 溪 市 医 疗 保 险

定点零售药店申请表

申  请  单  位：                              

申 请 时 间：                       

玉溪市医疗保险中心制

附件3 玉溪市纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报

告模板（供药店、诊所、医院参考使用）

药店纳入定点后使用医疗保障基金的预测性

分析报告

XXX医疗保险中心：

XXX药店法定代表人：XXX，营业地址在：xx，营业面积XX平方米，本店全年预计患者数XX左右，预计刷医保卡消费人数为XX人次左右，年营业额在XX万元左右，预计医保刷卡额度为XX万元左右。本店配备了国家基本药物和常用医疗器械，基本满足参保人员基本用药等需求。

本店纳入医疗保险定点后，将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定对门店工作人员进行相关培训。门店医疗保障基金负责人员应当加强行业自律，严格遵守医疗保障基金个人账户支付范围，规范医药服务行为，促进行业规范和自我规范，引导依法、合理使用医疗保障基金。

　　　　　　　 XX店（全称、盖章）

                            XX 年X月X日

诊所纳入定点后使用医疗保障基金的预测性

分析报告

XXX医疗保险中心：

XXX诊所法定代表人：XXX,营业地址在：xx，总营业面积XX平方米,覆盖小区包括XX、XX等，覆盖总人口大约XX人左右。全年预计患者数XX左右，预计刷医保卡消费人数为XX人次左右，年营业额在XX万元左右，预计医保刷卡额度为XX万元（其中城乡居民XX万元、城镇职工XX万元）左右。

本诊所配备了相应的医疗设备，包括：血压计、雾化器、XX等，配备了国家基本药物和常用医疗器械，基本满足参保人员基本用药等需求。将根据使用医疗保障基金的要求，优先使用医保可报销的医疗药物，让参保人可以享受到医疗报销的便利，为参保人提供优质的医疗保障。

本诊所纳入医疗保障定点后，配备了相应的医疗保障基金，会促进参保人对于身体病情的了解与治疗，能够改善参保人身体疾病的预防与治疗；进一步宣传医疗保障服务给参保人带来的便利，可提高医疗保障服务的影响力。

本诊所纳入医疗保障定点后，将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定对诊所工作人员进行相关培训。按照国家的医疗相关规定，制定针对诊所相对应的规章制度，完善医疗保障基金在最终端的使用；诊所医疗保障基金负责人员应当加强行业自律，严格遵守医疗保障基金报销、个人账户支付范围，规范医药服务行为，促进行业规范和自我规范，引导依法、合理使用医疗保障基金，保证医疗保障基金可以精确落实到参保人，为医疗保障基金的安全、合理使用，守好最后一道门槛。  

 XX诊所（全称、盖章）         

                           XX 年X月X日

医院纳入定点后使用医疗保障基金的预测性

分析报告

XXX医疗保险中心：

一、医院基本情况

（一）医院简介  包括医院概况、科室设置、技术力量、设备设置、专业技术特色、发展模式等：   

（二）医院未来发展方向

（1）人员组织架构

科室负责人配置、职能科室人员配置、医师配置、护士配置、医技人员配置

（2）组织架构    专业技术特色、医院诊疗项目等

二、医保基金的监督与管理

（一）医保基金的监督

（二）医保基金的管理  机构管理、医务管理、药房管理、财务管理、信息管理

三、绩效考核制度  

（一）行政部门绩效考核、满意度考评、职责履行考评等；

（二）临床、医技科室绩效考评办法及其指标  如医德医风考评办法、满意度考评办法

四、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析

本院总营业面积XX平方米,覆盖小区包括XX、XX等，覆盖总人口大约XX人左右。全年预计住院患者数XX人次左右，门诊患者数XX人次，预计刷医保卡消费人数为XX人次左右，年营业额在XX万元左右，预计医保刷卡额度为XX万元（其中城乡居民XX万元、城镇职工XX万元）左右。

四、医保基金安全风险防范预案及措施

纳入医疗保障定点后，将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定对医院工作人员进行相关培训。按照国家的医疗相关规定，制定针对相对应的规章制度，完善医疗保障基金在最终端的使用；医疗保障基金负责人员应当加强行业自律，严格遵守医疗保障基金报销、个人账户支付范围，规范医药服务行为，促进行业规范和自我规范，引导依法、合理使用医疗保障基金，保证医疗保障基金可以精确落实到参保人，为医疗保障基金的安全、合理使用，守好最后一道门槛。

                      XX医院（全称、盖章）                         

                         XX 年X月X日

附件4

申报玉溪市定点医药机构协议管理

诚信承诺书

为更好为参保人提供医疗服务，我单位自愿申请参加                     玉溪市定点医疗机构协议管理，特此郑重承诺：

我单位自愿遵守国家、省、市医疗保险的有关规定，据实提供本单位的证照、人员资质、科室设备、劳动合同、其他证明等材料，本次申报提供的所有材料是真实有效的，绝不弄虚作假。若有不实之处，一经发现，自愿承担责任。

单      位（盖章）:

法定代表人（签名）:

      年    月    日

附件5

玉溪市社会办医疗机构

执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平承诺书

为更好为参保人提供医疗服务，我单位自愿申请参加玉溪市定点医疗机构协议管理，特此郑重承诺：

我单位自愿遵守国家、省、市医疗保险医药服务价格政策的有关规定，规范执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，不高于所在统筹地区其他定点医疗机构价格水平，绝不弄虚作假。若有不实之处，一经发现，自愿承担责任。

单      位（盖章）:

法定代表人（签名）:

      年    月    日

附件2.玉溪市医疗保险定点零售药店申请表.docx

附件5.玉溪市社会办医疗机构执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平承诺书承诺书.docx

附件3.玉溪市纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告模板（药店、诊所、医院）.docx

附件4.玉溪市定点医药机构协议管理诚信承诺书.docx

附件1.玉溪市医疗保险定点医疗机构申请表.docx