新平戛洒新平县平安矿业开发有限公司 “3·31”一般机械伤害事故调查报告

新平戛洒新平县平安矿业开发有限公司

“3·31”一般机械伤害事故调查报告

2024年3月31日14时20分许，新平县平安矿业开发有限公司选矿厂发生一起造成1人死亡的事故。

新平县应急管理局接到新平县平安矿业开发有限公司事故报告后，立即向县委县政府及市应急局作了报告，随即派人赶赴事故单位指导应急处置。4月1日，新平县人民政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，通知县应急管理局、县公安局、县人力资源社会保障局、县总工会、县工业科技和信息化局、新平产业园区管委会、戛洒镇人民政府派人组成事故调查组，邀请了县纪委县监委派员参加事故调查（详见附件1）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查询问、查阅资料和分析论证，查清了事故经过、事故原因、事故损失和事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因、暴露出的突出问题及教训，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，新平戛洒新平县平安矿业开发有限公司“3·31”一般机械伤害事故，是新平县平安矿业开发有限公司新入职从业人员刀保进独自进入脱水车间第一平台，在带式输送机未停机的情况下违规清扫溢料（铁精矿粉），被回程段皮带卷入与滚筒（从动轮）挤夹而造成其本人死亡、直接经济损失123.191万元的一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

新平县平安矿业开发有限公司（以下简称平安公司），成立时间2006年11月15日，营业执照统一社会信用代码91530427795173414X，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为云南省玉溪市新平县戛洒镇戛洒社区困龙河右岸辣子箐口，法定代表人叶彩明，营业期限2006年11月15日至长期，经营范围有矿产品加工、销售等。

平安公司现有职工130人，其中大专以上学历15人，技术人员30人，配置专职安全管理人员2人。平安公司主要从事有色金属、黑色金属、非金属等矿物质的研发、加工、选矿，建立了生产工艺流程：破碎-湿式球磨-磁选-重选（摇床）-强磁选-脱水-浮选。日处理原矿1200吨左右，产出铁精矿500吨左右。平安公司与玉溪大红山有限公司签订协议代加工部分原料。

（二）事故发生单位安全管理情况

平安公司编制了年、月（季）生产作业计划，按照生产作业计划组织生产。每班安排管理人员对作业现场进行安全巡查和日常检查。平安公司层层签订责任状，制定了年度教育培训计划，2023年1月至2024年3月开展管理人员安全知识培训1次、全员安全知识培训、安全技能培训等9次教育培训。平安公司制定了应急预案、演练计划并组织演练，2023年开展了1次综合应急演练、2次专项应急演练、1次现场处置方案演练。2023年1月至2024年3月，平安公司组织开展了安全大检查13次，下发安全隐患整改书9次，整改完成9次，下发“三违”处罚通知书12次，“三违”考核处罚12次，通报批评12次。每月开展安全检查排查，共排查出隐患25条。

（三）事故发生经过

2024年3月31日7时45分，平安公司选矿厂脱水车间副班长刀志华和作业人员刀保进（入职27天）到脱水车间接班（8时至16时），具体工作是巡视、打扫卫生。11时50分左右，刀保进到公司食堂就餐，就餐后回到车间继续工作。14时，机修工刘发清（刀保进的父亲）到脱水车间检修，在第二平台帮助刀保进拉传送带上的挡板，拉好挡板后刘发清和刀保进一起到第三平台，刘发清接着到第四平台维修陶瓷过滤机。刀保进则留在第三平台清扫溢料（铁精矿粉），之后独自一人到第一平台开展巡查、清扫作业。14时20分，选矿厂厂长刀应强从精矿堆场到脱水车间巡查，刚到第一平台时看到输送机从动轮旁躺着一个人，再仔细看是当班作业人员刀保进，面部朝下，后脑部位在流血。

（四）事故现场情况

事故发生地点选矿厂脱水车间下方地面是精矿堆场，从下往上共有四个平台，第一平台是出矿输送机从动轮平台，有通道连接精矿堆场，第二平台也是输送机平台，第三、四平台为陶瓷过滤机平台，其中第三平台西面设车间通往室外的通道及出口。事故发生在第一平台，该平台长3m，宽2.6m，平台净高1.47m，出矿传送带长16m，传送带对应的检维修通道长13m，从动轮距离平台地面0.1m。平台地面积矿粉尘较厚，最厚的地方有0.15m。

经现场勘验确认，第一平台传送带及从动轮无防护装置。事故发生后从动轮上的传送带出现向右偏移0.05m。1顶黄色安全帽夹在从动轮下方，已被挤夹严重变形，安全帽一侧有1只棉线手套。清扫使用的铁铲木柄已经碎成了5节散落在平台不同角落，1只劳保鞋的防砸钢包头留在平台上从动轮固定柱一侧。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失123.191万元（不含罚款，详见附件2）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

14时29分，刀应强打电话给公司总经理任洪寿报告事故情况，随后又打电话给公司安全科长余凯林报告情况。任洪寿立即启动公司应急预案，安排刀应强等人员保护好现场，安排余凯林把事故情况报告新平县应急管理局。14时40分左右，余凯林赶到现场组织施救，14时48分打电话向新平县应急管理局分管领导报告了事故，14时50分脱水车间主任肖云安打120请求救援。新平县应急管理局接到事故报告后，立即向县委县政府和市应急局作了报告，并派人赶赴事故单位指导应急处置。

（二）事故现场应急处置情况

发生事故后，刀应强按照公司领导安排立即跑到第三平台叫上刘发清一同去第一平台，首先安排肖云安关闭脱水车间电源，停止设备运行，同时停止脱水车间作业，撤出该车间作业人员。紧接着刘发清去叫喊躺在平台上的刀保进，没有应答，扒他身体是软的就没有继续触碰了，等待医务人员来救治。公司领导和选矿厂工人也相继赶到现场，全面了解情况后等待救援，并在第三平台出口位置拉起警戒线，安排专人值守，防止无关人员进入现场而发生次生事故。

（三）医疗救治情况和善后情况

15时10分，戛洒卫生院的医生到达事故现场，对刀保进仔细诊查后告知公司领导和刘发清，刀保进颈椎已经变形，没有生命体征了，于15时13分宣布刀保进已经死亡。20时37分，施救人员在事故现场输送机回程段皮带与从动轮下找到刀保进断落的右臂后，将刀保进遗体送至新平殡仪馆。

2024年3月31日21时，平安公司与刘发清双方签订了赔偿协议，刀保进遗体于4月2日在新平殡仪馆火化。在处理善后事宜期间，平安公司安排专人负责安抚家属，事故调查组也派专人指导帮助。自始至终，刀保进相关家属和亲友情绪稳定，未出现不良社会影响。

   （四）事故应急处置评估

经事故应急处置评估组按照相关规定对事故应急处置情况进行评估，认为本起事故涉及的各单位在应急处置方面，均能按照国家、行业及地方应急处置要求开展相关工作。特别是平安公司及时启动生产安全事故应急预案，现场施救得当，施救人员、运输车辆能及时到位，应急处置工作及时有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因

平安公司新入职从业人员刀保进独自进入脱水车间第一平台巡查、打扫卫生，违反《带式输送机安全规范》（GB14784-93）3.8条^[]的规定，未关停带式输送机就在回程皮带左下方实施溢料（铁精矿粉）清扫作业，被运行的回程皮带卷入其内，受皮带与滚筒（从动轮）共同挤夹致其死亡。

（二）间接原因

1.平安公司安全管理规章制度落实不到位，选矿厂未按规定^[]严格落实师傅带徒弟制度，从业人员刀保进入职不到两个月，没有师傅带领的情况下就独立开展工作。

2.平安公司现场安全管理不到位，选矿厂带式输送设备多处溢料，脱水车间第一平台带式输送机从动轮无防护罩，事故隐患未及时消除。

四、有关责任单位存在的主要问题

平安公司存在的主要问题：一是安全生产主体责任和全员安全生产责任制不到位，选矿厂安全生产管理混乱，厂长、班组长未认真履职，督促指导维修、检修工作不实不细，脱水车间等安全风险较大的岗位设备检维修时，安全设施设备拆除后，不及时恢复，带式输送设备多处存在托棍变形、皮带跑偏，多个出料口未设置有效防止溢料设施，有的输送设备带头带尾防护罩长期缺失，管理人员看惯不惯，事故隐患未能及时消除。二是安全管理制度和操作规程不完善。未按照国家规定^[]完善和落实师傅带徒弟制度，新入职员工缺少应有的实操培训和帮助指导；输送设备等高风险岗位清洁作业缺少必要的安全生产管理规章制度和安全操作规程，日常相关工作都是口头要求。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

    （一）因在事故中死亡不予追究责任人员

刀保进，男，群众，生于1998年1月21日。经平安公司培训合格后办理入职手续，于2024年3月5日入职上岗。3月31日14时许刀保进独自进入脱水车间第一平台，未关停带式输送机就在回程皮带左下方实施溢料（铁精矿粉）清扫作业，被运行的回程皮带卷入其内，受皮带与滚筒（从动轮）共同挤夹致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.叶彩明，男，群众，平安公司法定代表人，全面负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产法定职责，组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，导致选矿厂安全管理、及时发现并消除事故隐患、落实各项规章制度工作不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定^[]，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定^[]，建议由新平县应急管理局对其处以罚款。

2.任洪寿，男，中共党员，2020年至今任平安公司总经理，主持平安公司安全生产工作。未认真履行安全生产法定职责，组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，导致选矿厂安全管理、及时发现并消除事故隐患、落实各项规章制度工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

平安公司，执行安全管理规章制度不到位，选矿厂未严格督促落实师带徒制度，从业人员刀保进入职不到两个月，没有师傅带领的情况下就独立开展工作；安全管理不到位，选矿厂带式输送设备多处溢料，脱水车间第一平台带式输送机从动轮防护罩因检修后未恢复，事故隐患未及时消除。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]、第四十四条第一款^[]的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项^[]的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款。

（四）其他处理建议

平安公司安全科长余凯林、选矿厂厂长刀应强、脱水车间主任肖云安、副班长刀志华等，在落实师傅带徒弟、事故隐患排查治理等与本起事故相关的管理工作中负有责任的人员，责成平安公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

    六、事故主要教训

（一）平安公司安全生产主体责任落实不到位。公司法定代表人履职不到位，检查和研究安全生产工作较少；公司长期主持工作负责人及选矿厂厂长等管理人员未认真履职，对安全风险等级较高岗位长期存在的事故隐患听知认知；破碎、脱水等车间从业人员安全意识不高，事故防范意识严治强，消除事故隐患不主动，见惯不惯。

（二）平安公司安全生产规章制度不健全。未按照国家规定完善和落实师傅带徒弟制度、高风险作业安全生产管理规章制度及其安全操作规程，输送设备等高风险岗位清洁作业人员缺少有效的约束，新入职从业人员缺少应有的实操培训和作业指导，违规操作行为时有发生。

（三）平安公司安全生产隐患排查治理不到位。选矿厂安全生产隐患排查治理不细不实，脱水车间等安全风险较大的岗位设备检维修时，安全设施设备拆除后，不及时恢复，带式输送设备多处存在托棍变形、皮带跑偏，多个出料口未设置有效防止溢料设施，有的输送设备带头带尾防护罩长期缺失，事故隐患未能及时消除。

   七、事故整改和防范措施

平安公司要针对事故暴露出来的问题和薄弱环节举一反三，深刻汲取事故教训，强化安全生产主体责任落实，认真开展安全生产综合整治工作，迅速开展全系统各环节自查自改，形成问题隐患和风险管控“两个清单”，按照隐患整改“五落实”要求完成整改，切实提高安全管理水平，确保企业安全生产。

   （一）要强化主体责任，严格落实全员安全生产责任制。平安公司主要负责人要切实履行安全生产主体责任，加强履职能力提升，按规定^[]每月在生产现场履行安全生产职责时间不得少于10天，每月组织研究一次安全生产重大问题，认真组织力量修订完善本单位安全生产规章制度和操作规程，特别是目前缺失的师傅带徒弟制度、高风险作业安全生产管理规章制度及其安全操作规程要抓紧制定完善并督促落实；加大安全生产投入，按规定配齐配足安全生产管理人员和安全技术力量，切实加强安全生产管理。要明确选矿厂各车间、岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强对全员安全生产责任制落实情况的考核，保证全员安全生产责任制的落实。

（二）要强化现场管理，持续推进以“双重预防机制”为核心的安全生产标准化建设。平安公司要强化事前预防工作，全面深入开展安全生产隐患大排查大整治，认真分析和研究本单位当前存在的根本性问题和深层次隐患，主要负责人要带头从主观上找原因，着力解决补齐管理上的短板和弱项，客观上全力推进安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，全面辨识安全风险、系统排查事故隐患，切实将风险辨识管控挺在事故隐患前面、将隐患排查整改挺在事故前面，对标对表开展安全生产岗位达标、车间达标、选矿厂达标、公司达标。

（三）要加大培训力度，全面提升从业人员安全的安全素质。平安公司要在开展全员安全生产知识教育培训、提高全员安全意识基础上突破常规，结合选矿厂和尾矿库实际，从安全生产技能上下功夫，聘请相关专业技术老师，分级分类（工种）有针对性地开展选矿厂和尾矿库从业人员相关的安全技术培训，特别是新工、调（转）岗等从业人员的安全技能培训，不断强化安全基础，确保所有从业人员既熟悉本单位安全生产规章制度和安全操作规程，也掌握本岗位安全操作技能；既具备必要的安全生产应急知识，也具备应有的生产事故防范和处置能力。