新平戛洒云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目“三通一平”施工现场“3·27”一般车辆伤害事故调查报告

新平戛洒云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目“三通一平”施工现场“3·27”一般车辆伤害事故调查报告

2025年3月27日11时10分许，新平野绿农业开发有限公司在云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目“三通一平”施工现场发生一起造成1人死亡的事故。

县住建局接到事故报告后，立即向县人民政府作了报告，并及时派人赶赴事故单位指导应急处置。4月6日，新平县人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》规定，成立了由县住建局、县应急管理局、县人社局、县总工会、县工信局、县交通运输局、云南新平产业园区、县公安局戛洒派出所、戛洒镇人民政府为成员单位的事故调查组（详见附件1），制定新平戛洒南恩糖纸有限公司改造转型升级项目“三通一平”施工现场“3·27”一般车辆伤害安全生产事故调查方案，邀请县纪委县监委派员参加事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查询问、查阅资料和分析论证，查清了事故经过、事故原因、事故损失和事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题及教训提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，新平戛洒云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目“三通一平”施工现场“3·27”一般车辆伤害安全生产事故，系新平野绿农业开发有限公司安全管理不到位，停止倒土施工指令传递不畅，驾驶员普x x驾驶云F91073车辆仍按照原施工指令进入徐x x施工队正在架设模板施工的“三通一平”附属设施5号挡土墙背面卸土，车斗升起来后发生车辆侧翻，侧翻车辆右帮击打到正在施工作业的高x头部，高x头部严重受伤从外架坠落并被土方掩埋，经抢救无效后死亡，造成直接经济损失138.8万元的一般车辆伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.云南新平南恩糖纸有限责任公司

云南新平南恩糖纸有限责任公司（以下简称南恩公司），营业执照统一社会信用代码为915304277098181842，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为玉溪市新平县戛洒镇大道，法定代表人夏x x，营业期限2004年7月28日至长期。经营范围：甘蔗成品糖、纸板及机制纸、食用酒精制造、货物进出口等。

2.新平野绿农业开发有限公司

新平野绿农业开发有限公司（以下简称野绿公司），营业执照统一社会信用代码为91530427MA6P3LB206，经济类型为有限责任公司（自然人独资），注册地址为云南省玉溪市新平彝族傣族自治县古城街道古城社区农中大沟脚，法定代表人杜x x，营业期限2019年9月18日至长期。经营范围：土石方工程施工、对外承包工程、建筑工程机械与设备租赁、建筑材料销售等。

3.新平戛洒徐x x施工队

新平戛洒徐x x施工队（以下简称徐x x施工队），营业执照统一社会信用代码为92530427MA6P69L01Y，经济类型为个体工商户，注册地址为云南省玉溪市新平县戛洒镇平田村委会坝子荨麻寨小组，法定代表人徐x x，注册日期2019年11月22日。经营范围：土石方工程、建筑工程等。

（二）新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目概况

南恩公司改造转型升级项目建设内容：工艺生产线建设内容原料堆场及备料车间、制浆车间、造纸车间、碱回收车间；公用工程及辅助生产工程内容热电站、供排水给水工程、供排水污水处理站、110kV 变电站、制氧制氮空压站；服务性工程建设内容的机修、电修、仪修车间、成品仓库、化学品库、五金备品备件库、技术办公楼兼食堂、1#门卫室、危废暂存间，项目总投资102386.26 万元。

根据项目实施需要，开展“三通一平”施工，共需建设16个平台、16段挡土墙，现已完成13个平台、13段挡土墙。

2024年5月24日，南恩公司将云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目“三通一平”土石方开挖转运施工发包给野绿公司，双方签订施工合同，现场负责人杜x x，2024年5月进场施工。2024年8月27日，南恩公司将云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目“三通一平”附属设施毛石混凝土挡土墙承包给徐x x施工队，双方签订承包合同，现场负责人徐x x。

（三）事故发生单位安全管理情况

为统筹建设云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目，南恩公司成立项目指挥部，下设土建组、动力组、财务组等8个小组，土建组组长刀x x，兼安全生产工作联络员；成员赖x x（常驻现场技术员）、普x（常驻现场技术员）、龙x x、王x、刀x x，外聘两个施工员、三个监理员，制定《云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目工地各级人员安全生产责任制》《云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目安全管理制度》。截至2025年3月27日事故发生，南恩公司除节假日外每隔1日开展一次安全生产巡查，共巡查30次，发现并完成整改安全隐患问题9个。

南恩公司与野绿公司签订施工安全管理协议书，野绿公司指定余洪祥为施工现场管理员，对施工安全进行监督提醒，对施工人员不定期开展安全教育，三级安全教育记录、培训记录、安全生产检查无相关记录。

南恩公司与徐x x施工队签订安全承诺书，徐x x施工队指定谢富民为施工现场带班人员。

（四）事故发生经过

2025年3月27日，野绿公司土方x x班组和徐x x施工队挡土墙作业人员分别在改造转型升级项目“三通一平”附属设施5号挡土墙开展施工作业。7时30分许，徐x x施工队带班人员谢x x带领高x等7名作业人员在5号挡土墙开展施工作业。10时12分野绿公司车队队长马x x通知“三通一平”附属设施5号挡土墙背面需要倒几车土，土方x x班组安排4辆车运土至5号挡土墙背面开展卸土回填作业。

10时50分许南恩公司技术员普x巡查到5号挡土墙，发现野绿公司技术员余x x未在现场。10时59分普x打电话通知余x x5号挡土墙土方已够，停止倒土。余x x收到后接着电话通知车队驾驶员王x。11时02分王x打电话通知马x x土方已够，因停止倒土施工指令传递不畅，11时10分许，驾驶员普x x驾驶云F91073车辆仍按照原施工指令进入徐x x施工队正在施工的5号挡土墙背面卸土，车斗升起来后发生车辆侧翻，侧翻车辆右帮击打到正在施工作业的高x头部，高x头部严重受伤从外架坠落并被土方掩埋。

（五）事故现场情况

事故发生地点是南恩公司改造转型升级项目“三通一平”附属设施5号挡土墙。徐x x施工队在项目“三通一平”附属设施5号挡土墙进行脚手架搭设、挡土墙模板架设、混凝土浇筑作业，为方便混凝土浇灌车靠近“三通一平”附属设施5号挡土墙开展浇灌作业，挡土墙背面需要回填土方，于是野绿公司运输土方回填“三通一平”附属设施5号挡土墙背面。但是“三通一平”附属设施5号挡土墙背面回填土方因仅用装载机推平、碾压，土层较松，运土车辆为四桥车，徐x x施工队进行脚手架搭设、挡土墙模板架设又处于“三通一平”附属设施5号挡土墙中上段，相对于挡土墙背面回填土方的野绿公司驾驶员，徐x x施工队施工作业位置处于视野盲区。

经现场勘验确认事故车辆右倾翻，位于东经101°34′17″、北纬24°6′34″车头西南方向，车尾东北方向，车底东南方向，自卸车厢西北方向。自卸车厢处于打开状态，剩余1m未打开。自卸车厢门呈打开状态，自卸车厢内剩余1/3的土方。驾驶室右门窗玻璃碎裂。侧翻车辆卸土的工作面为松散的土石方，未夯实。侧翻车辆车头距离道路入口30.4米。侧翻车辆的车厢右前侧横在支好的挡墙第七模上，第七模距离坠落地面5.3米，模板被击落4块。车厢挤压导致模板内支撑钢管和脚手架扭曲性损坏。死者当时位于距地面4.4米的脚手架上进行模板安装作业，死者坠落地面脚部距离挡墙3.1米，双脚呈张开状态，角度呈45度，面部向上，头向西北方向脚向东南方向，现场残余血迹约0.4cm*0.15cm，死者被约0.3方土全部掩埋。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失138.8万元（不含罚款，详见附件2）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，徐x x施工队白x x、郑x x、李x x、谢x x、毛x x5位工友先后赶到高x被掩埋的土堆，合力开展救援。南恩公司技术员赖x x在事故地点附近，看见车辆侧翻及整个事故发生经过，于11时11分拨打120急救电话和119消防救援电话，此时赶到事故现场的野绿公司车队队长马x x了解到有人拨打120电话，就拨打了110报警电话。南恩公司土建组组长刀x x第一时间赶到事故现场，组织开展救援，并在确认已经报警和拨打120救援电话后，打电话将事故情况上报南恩公司技术中心副主任王x x（分管安全），然后汇报分管安全的副总经理纳x x，然后汇报给搬迁项目负责人副总经理高x，最后又汇报给董事长夏x x。

11时28分新平县公安局戛洒派出所接到警情，经现场查看，11时59分将事故情况报戛洒镇人民政府，12时05分戛洒镇人民政府将事故情况上报县住建局和县应急局，接到报告后县住建局和县应急管理局派人赶赴事故现场指导应急处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

夏x x在了解情况后，因其在昆明出差不能及时赶到现场，第一时间安排高x、王x x立即到现场，全权代表公司处理现场救援及家属善后等相关工作事宜。期间土方、挡土墙施工责任人也第一时间赶到现场，配合救援参与安抚家属情绪，购买家属要求的物资和食物给死者的家属，联系保险公司等。

（三）医疗救治情况和善后情况

11时28分许，救护车赶到现场，大家把高x放在旁边层板上开展抢救，经过医生现场检查抢救，现场判定高x车祸伤、重型颅脑损伤死亡。

事故单位与死者家属3月28日达成补偿协议，并进行补偿，死者高x遗体于3月28日火化。                                                                                 

（四）事故应急处置评估情况

经事故应急处置评估组按照相关规定对事故应急处置情况进行评估，认为本起事故涉及的各单位在应急处置方面，均能按照国家、行业及地方应急处置要求开展相关工作。现场施救组织得当，施救人员、运输车辆能及时到位。同时，抢救过程中能保护现场，及时如实上报事故情况。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

野绿公司安全管理不到位，停止倒土施工指令传递不畅，驾驶员普x x驾驶云F91073车辆仍按照原施工指令进入徐x x施工队正在架设模板施工的“三通一平”附属设施5号挡土墙背面卸土，车斗升起来后发生车辆侧翻，侧翻车辆右帮击打到正在施工作业的高x，高x头部严重受伤从外架坠落并被土方掩埋，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.野绿公司驾驶员普x x安全意识淡薄，安全技能低，安全风险隐患辨识能力不足，在无人指挥的情况下擅自进入施工现场卸土，5号挡土墙周围土方松软未采取相应措施；

2.野绿公司施工现场安全管理混乱，未配备专职安全生产管理人员，在施工现场没有专人负责指挥车辆装卸、运输，施工指令未及时传达给驾驶员；

3.野绿公司对从业人员安全生产教育培训不到位，员工安全生产培训教育无记录。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.安全生产教育培训不到位，培训内容缺乏针对性。野绿公司未根据此项目土方运输开展有针对性的培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；

2.施工现场安全管理混乱。野绿公司未配备专职安全生产管理人员，在施工现场没有专人负责指挥车辆装卸、运输，施工指令未及时传达给驾驶员。

3.未建立安全生产管理规章制度和操作规程。野绿公司针对不同岗位未结合企业实际建立相应的规章制度和操作规程，驾驶员无章可依，缺少有效的约束。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任单位的行政处罚建议

野绿公司安全管理不到位，仅指定余x x为施工现场管理员，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，现场管理混乱，在施工现场没有专人负责指挥车辆装卸、运输，施工指令未及时传达给驾驶员；对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工安全生产培训教育无记录，导致驾驶员普x x安全意识淡薄、安全技能低下，安全风险隐患辨识能力不足，擅自进入施工现场，现场土方松软未采取相应措施。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款^[]、第二十八条第一款^[]的规定，对本起事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.杜x x，野绿公司法定代表人，全面负责公司安全生产工作。履行安全生产法定职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位安全生产工作不力，导致野绿公司施工现场安全管理工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项^[]的规定，对本起事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款。

2.杜x x，野绿公司云南新平南恩糖纸有限责任公司改造转型升级项目“三通一平”工地现场负责人，全面负责施工现场安全生产管理工作。履行安全生产法定职责不到位，组织本单位安全生产教育和培训工作不力，检查本单位安全生产状况不力，未及时排查生产安全事故隐患；未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，导致野绿公司施工现场安全管理工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项^[]、第四十六条第一款^[]的规定，对本起事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]的规定，建议由新平县应急管理局对其处以罚款。

（三）其他处理建议

南恩公司土建组组长、安全生产联络员刀x x，工地现场技术员普x，项目现场技术员赖x x；野绿公司车队队长马x x，事故车辆驾驶员普x x，施工现场管理人员余x x；徐x x施工队法定代表人、现场负责人徐x x，带班人员谢x x等与本起事故相关的管理工作中负有责任的人员，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，责成相关单位分别给予批评教育，依照有关规章制度给予处分，并将相关处理情况报县住建局。

六、事故主要教训

（一）野绿公司落实企业安全生产主体责任不到位。公司主要负责人履职不到位，检查和研究安全生产工作较少；公司指定的工作负责人及技术员等管理人员未认真履职，对安全风险等级较高岗位长期存在的事故隐患听之任之；土方清运班组驾驶员人员安全意识不高，事故防范意识不强，消除事故隐患不主动。

（二）野绿公司未建立安全生产规章制度。未按照相关规定建立和落实安全生产管理规章制度及其安全操作规程，施工现场驾驶员缺少有效的约束。

（三）野绿公司安全教育培训不足，培训内容缺乏针对性，培训方式单一。安全教育培训没有根据此项目土方运输行业的特点和实际工作中的风险进行，主要采用传统的不定期集中开会培训、微信群传达等方式进行安全教育，没有定期组织安全教育培训，不定期的培训无法让驾驶员形成良好的安全习惯，难以将安全要求贯穿到日常工作的每一个环节，培训效果不佳。

（四）野绿公司施工现场管理混乱，安全生产隐患排查治理不到位。施工现场安全管理缺失、混乱，在土方装载现场，施工现场没有专人负责指挥车辆装卸，在车辆运输过程中，公司没有安排专人在施工现场进行巡查和监督，无法及时发现现场存在的安全隐患，未能及时采取措施进行纠正和整改，事故隐患未能及时消除。

以案为鉴，要认真分析事故原因，深刻汲取事故教训，举一反三，引以为戒。

七、事故防范和整改措施建议

（一）野绿公司要加强企业安全生产主体责任制落实。一是公司主要负责人要切实履行安全生产主体责任，认真组织力量建立本单位安全生产规章制度和操作规程，保证全员安全生产责任制的落实。二是加强施工现场管理，配备现场专职安全管理人员，根据本单位的生产经营特点检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。三是加强从业人员的安全生产教育和培训工作，开展有针对性的安全教育培训，保证所有人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握风险防范技能和事故应急措施，增强事故预防和应急处理能力。

（二）徐照龙施工队要加强企业安全生产主体责任制落实，加强安全教育培训管理。公司主要负责人要切实履行安全生产主体责任，加强履职能力提升，强化项目的安全管理责任力度。加强施工现场的安全管理，现场主要负责人、技术员务必依法认真履职，严格执行工地现场准入制度。针对性地加强脚手架搭设和模板架设施工中的各类风险和交叉作业安全规范和注意事项的培训。

（三）南恩公司加强改造转型升级项目安全管理。严格落实各项规章制度和安全操作规程，组织开展全覆盖的安全生产大检查，加强对转型升级项目的日常管理。对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，确保安全生产。