新平扬武云南玉溪仙福钢铁（集团）有限公司“3•30”一般高处坠落事故调查报告

新平扬武云南玉溪仙福钢铁（集团）有限公司

“3•30”一般高处坠落事故调查报告

2025年3月30日15时23分许，新平县云南玉溪仙福钢铁（集团）有限公司（以下简称仙福公司）发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失119.882万元。

事故发生后，县委、县人民政府高度重视，县领导批示要求，全力做好伤员救治、妥善处理善后工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任，举一反三，全面排查各类安全隐患，强化防范措施，狠抓工作落实，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。按照县委、县人民政府领导的批示要求，县应急管理局有关负责同志率股室有关工作人员立即赶赴事故现场，指导应急处置工作。

依据有关法律法规，经县人民政府批准，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县市场监管局、县人力资源社会保障局、县工业科技和信息化局和扬武镇人民政府组成的新平扬武云南玉溪仙福钢铁（集团）有限公司“3•30”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。同时邀请县纪委监委派员参加，对事故调查组调查的全过程进行监督，对属地党委政府、相关职能部门和公职人员是否涉嫌违法违纪及失职渎职问题进行调查。

调查组按照县委、县人民政府领导批示要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、资料查阅、监控视频分析、询问谈话、物证收集和反复论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况、企业安全管理存在的问题和相关人员的责任；同时，调查组举一反三，以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

经调查认定，新平扬武云南玉溪仙福钢铁（集团）有限公司“3•30”一般高处坠落事故是一起因作业人员在维护保养3#桥式起重机操作室过程中，违规拆除底部观察孔安全防护格栅而发生的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

仙福公司位于新平县扬武镇大开门，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为游依通，统一社会信用代码915304277312003489，注册资本20亿元人民币，成立日期2001年8月8日，经营范围主要是炼铁、炼钢、轧钢；氧气、氮气、氩气生产加工及其销售。  

仙福公司占地3400亩，资产总额51亿元，员工5000余人，已形成集矿山开采、高炉炼铁、转炉炼钢、钢坯热装热送、双蓄热式燃烧连续扎材为一体的中型钢铁联合企业，达到年产铁210万吨、钢坯260万吨、钢材200万吨的生产能力。 

（二）事发设备相关情况

事发设备位于仙福公司二炼钢车间加料跨（见图1），2011年12月27日投入使用，内部编号为3#，设备类别:桥式起重机，设备型号规格：YZ125/32t-22mA7，设备代码415010A2120112011，使用登记证编号：起滇CG3716，产品合格证编号：201106109，制造单位:河南卫华重型机械股份有限公司，检验时间：2024年11月18日，检验结果：合格，下次检验时间：2026年8月，检验机构：玉溪市检验检测认证院。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理机构设置情况

仙福公司设置安全管理部，下设安全科，设置部长1人、科长4人、专职安全管理人员17人；主要负责人和安全管理人员均持有效的安全生产知识和管理能力考核合格证。 

2.安全教育培训及应急演练情况

    按照仙福公司年度安全教育培训计划实施培训，2025年公司组织综合培训1次，召开厂级专题培训会议3次，每月开展班组培训会议1次，1季度未开展应急演练或专项应急处置工作。

    3.安全管理制度建立及执行情况

仙福公司已创建三级安全标准化，各项规章制度建立健全，

 按照国家、省、市、县要求制定《云南玉溪仙福钢铁（集团）有限公司安全生产治本攻坚三年行动方案》，并结合《工贸行业重大事故隐患判定标准》和年度安全生产工作计划定期开展了安全检查活动，并建立相应安全管理台账资料。  

（三）事故发生经过

通过查看事发前监控视频、询问目击证人、当班作业人员等查明了事故发生的经过：

2025年3月30日13时13分，二车间调度室将操作8#行车的方XX调度去操作3#桥式起重机吊运砝码，吊运工作结束停机后，方XX开始对3#桥式起重机主梁、端梁、操作室等主要构件进行维护保养。

15时12分，方XX进入操作室（见图2）进行维护保养（主要是打扫操作室卫生）；15时13分，方XX拆出操作室底部观察孔安全防护格栅清理玻璃积尘；15时14分许，方XX离开操作室去拿撮铲，15时18分许进入操作室把清理的积尘及垃圾装入撮铲中，15时20分许离开操作室倾倒垃圾。

15时22分49秒，方XX又进入操作室清理右侧操作控制箱灰尘，在转身准备去清扫左侧操作控制箱灰尘时，右脚踩在操作室底部观察孔玻璃上面，致使玻璃突然受力超过荷载极限，瞬间破碎脱落，方XX身体失衡坠入观察孔中，在下坠过程中，他本能反应双手抓住观察孔边缘支撑整个身体，15时23分19秒，方金学从17.8米高的观察孔坠落正下方地面。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于仙福公司炼钢厂二车间加料跨3#起重机（平时操作人员俗称天车），该起重机操作室底部观察孔长60㎝、宽38㎝，观察孔上的安全防护格栅（长64㎝、宽43㎝）被挪置于驾驶室入口右侧，操作室有清扫过的痕迹；方XX坠落地面上有散落的玻璃碎片（面积：12.4米×5米）、一双防护手套、一块蓝色毛巾、一个防尘口罩、一支碳素笔和一顶安全帽，坠落人员方XX面部朝上，头朝东南、脚朝西北、未发现血迹；3#起重机底部观察孔至地面垂直高度17.8m（见图3）。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

    方XX，男，42岁，新平县扬武镇老白甸村委会上古母冲人，身份证号码：532428XXXXXXXXXXX；2008年4月经培训考核合格后入职于仙福公司至今，主要从事桥式起重机操作，2025年3月30日从3#桥式起重机底部观察孔坠落死亡。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定统计，此次事故直接经济损失119.882万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，仙福公司安全管理部部长普XX立即向县应急管理局进行报告，县应急管理局接报后及时向县委、县人民政府相关领导报告。按照县委、县人民政府相关领导的批示要求，县应急管理局有关负责同志立即率股室有关人员赶赴事故现场，指导事故应急处置工作，并对事故现场进行初步勘查。

3月31日，经县人民政府同意，由县应急管理局牵头，成立由县公安局、县市场监管局、县总工会、县人力资源社会保障局、县工业科技和信息化局和扬武镇人民政府组成的联合调查组，赶赴事故单位开展事故调查和善后指导帮扶工作。

（二）事故现场应急处置情况

2025年3月30日15时23分，原料班副班长张XX看见3#桥式起重机上有人坠落，立即打电话向安全科科长潘XX报告，潘XX接到报告后，立即赶往事故现场，并在赶往途中打电话通知公司相关负责人同志派救护车到事故现场，大5分钟左右，潘XX等人相继赶到事故现场（救护车也赶到待命），看见方XX平躺在地面，嘴里发出微弱的声音，不能与救援人员交流；救援人员观察方XX情况后，认为他伤势较为严重，不能贸然施救，然后现场救援人员把方XX抬上救护车，立即送往新平县总医院北院区。

（三）医疗救治情况和善后情况

安全科科长潘XX、甲班班长方XX、安全员杨XX等人到达现场，仔细查看方XX情况后，一致认为他伤势较为严重，就立即组织现场救援人员把方XX抬上公司救护车，及时送往新平县总医院北院区进行抢救；2025年3月30日17时52分许，方XX经抢救无效宣布死亡。

目前，方XX善后工作已妥善处理，死者家属情绪稳定，未出现不良社会影响。 

（四）事故应急处置评估

经事故应急处置评估组评估，仙福公司在事故发生后，能及时启动事故应急救援预案，救援人员、救援物资及时到位，救援方法得当，应急处置工作及时有效。

三、事故直接原因分析

事故的直接原因是：方XX违规拆除3#桥式起重机底部观察孔安全防护格栅，在维护保养操作室右侧控制箱（清扫积尘）过程中，右脚不慎踩在观察孔玻璃上面，玻璃突然受力超过荷载极限，瞬间破碎脱落，导致方XX身体失衡从观察孔中坠落。

四、事故单位存在的主要问题

（一）仙福公司安全隐患排查整改不力。未按照《工贸安全生产治本攻坚三年行动》的要求全面开展安全隐患排查整改工作，发现3#桥式起重机观察孔安全防护格栅不固定、易拆除的情况未及时整改，导致作业人员经常拆除安全防护格栅进行维护保养作业，致使人员坠落风险隐患长期存在。 

（二）仙福公司查处违章行为不力。对桥式起重机定期开展维护保养时，方XX违规拆除安全防护格栅的行为未被发现和制止，导致人员高处坠落风险增加，事故发生概率较大。

（三）安全教育培训不到位、针对性不强。公司、车间未组织起重机操作人员定期开展专题培训，导致操作人员安全意识淡薄、安全风险辨识能力不足，安全防范意识不强，违规拆除安全防护格栅进行维护保养，形成人为造成的风险隐患。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出以下处理建议：

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

2025年3月30日15时13分，方XX违规拆除3#桥式起重机操作室底部观察孔安全防护格栅进行维护保养过程中，不慎踩碎底部观察孔玻璃坠落地面，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.游XX，男，汉族，仙福公司法定代表人，未认真履行安全生产法定职责，督促落实本单位安全生产规章制度不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，导致3#桥式起重机操作室底部安全防护格栅不固定、易拆除的问题未及时整改，致使安全隐患长期存在。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定^[]，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定^[]，建议由县应急管理局对其实施行政处罚。

2.李XX，男，汉族，仙福公司总经理，全面负责公司安全生产工作，未认真履行安全生产法定职责，督促落实本单位安全生产规章制度不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，导致3#桥式起重机操作室底部安全防护格栅不固定、易拆除的问题未及时整改，致使安全隐患长期存在。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由县应急管理局对其实施行政处罚。

 （三）对事故责任单位的行政处罚建议

仙福公司未严格落实安全生产主体责任，落实安全生产安全事故隐患排查治理制度不力，未及时督促、整改3#桥式起重机操作室底部观察孔安全防护格栅不稳固固定的问题隐患；督促作业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程不力，对作业人员违规违章行为未按照公司相关规章制度合理处理，违规违章行为未得到有效制止和杜绝。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]、第四十四条第一款的规定^[]，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定^[]，建议由县应急管理局对仙福公司实施行政处罚。

（四）其他处理建议

仙福公司安全管理部部长普天寿、安全科科长潘厚志、炼钢厂常务副厂长李XX、炼钢厂生产副厂长杨XX、炼钢厂行车甲班班长方红伟5人，未履行安全生产法定职责，未结合本单位安全生产特点、对安全生产状况进行有针对性的检查，未发现和纠正违章作业，未结合岗位分层次开展针对性的安全教育培训工作，对事故的发生负有责任，责成仙福公司按照公司相关管理制度给予处理，并把处理结果书面报送县应急管理局。

六、事故主要教训

（一）安全生产主体责任落实不到位。公司、车间、班组负责人安全责任意识不强，内部监管方式及衔接机制不健全，未形成齐抓共管局面。对已发现3#桥式起重机底部观察孔安全防护格栅安装不固定、易拆除的问题重视不够，安全管理部门及相关人员未跟踪督促整改，作业人员违章拆除安全防护格栅的行为未及时制止和纠正，隐患排查整治工作出现掉链断档。

（二）安全发展理念不牢固，统筹安全与发展存在严重偏差。此事故暴露出企业的部分管理人员，没有正确理解安全发展理念，重发展轻安全的问题仍然突出，对发现的问题隐患整改不积极，违章行为不制止或不严格，安全隐患排查整治流于形式。

（三）安全教育培训不到位，针对性不强。原国家安监总局《关于进一步加强安全培训监督检查工作的意见》（安监总培训﹝2012〕57号）中指出：“安全培训不到位是重大安全隐患”。事故暴露出企业未结合实际分层次、分岗位开展有针对性的安全教育培训，导致作业人员未能真正掌握本岗位的相关知识，未能熟练掌握各项岗位操作技能，出现岗位安全风险辨识能力不足、安全防范意识不强的情况，导致违章行为的发生。

七、事故整改和防范措施

（一）认真落实安全生产主体责任，严格落实全员安全生产责任制。结合企业实际，建立健全齐抓共管的全链条监管机制，防止监管盲区和责任悬空；加强桥式起重机维护保养工作的安全管理和开展有针对性的安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违章行为的发生。

（二）更好统筹发展和安全，以新安全格局保障新发展格局。公司、车间、班组负责人要切实增强安全风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，按照安全生产法定职责，抓细抓实安全生产各项工作，积极有效防范化解安全风险，确保员工生命安全落到实处。

（三）深刻涉取事故教训，开展安全警示教育。要利用这次血的事故教训，对所有员工进行一次全面安全警示教育，认真分析总结事故发生主观和客观原因，针对事故发生暴露出来的问题，全面开展一次桥式起重机安全隐患排查专项行动，压实责任措施，强化“打非治违”，对存在的问题及时进行整改到位。