中国人寿保险股份有限公司新平县支公司老年人意外伤害保险责任和理赔流程

一、保障责任

老年人意外伤害保险指参保老年人因（1）交通事故、（2）火灾、（3）溺水、（4）中毒、（5）意外摔伤、（6）高空摔落（落差范围2米以上）的意外事故。

1.意外伤害责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的责任终止（意外事故的证明必须由公安局、检察院、法院和医院任何一家单位出具的意外死亡证明书才具法律效力）。

2.意外伤害残疾责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

对每一被保险人给付的保险金以本保险方案约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

3.意外伤害住院津贴责任：被保险人因遭受意外伤害，并因该意外在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。该被保险人多次住院的，累计给付日数以六十天为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视同一次住院。

对于责任不明及纠纷案件，由县（市、区）评定小组进行评定。

二、责任免除

本保险保障责任不承担因疾病死亡、疾病住院医疗费用及因意外伤害诱发的老年性疾病、慢性病等责任。

1.意外伤害

因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：

①投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

②被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；

③被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；

④被保险人酒后驾驶机动车；

⑤被保险人的精神和行为障碍；

⑥战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

⑦核爆炸、核辐射或核污染；

⑧被保险人猝死。

2. 意外伤害住院津贴

因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

①被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；故意杀害；

②意外伤害列明的其他责任免险事项。

三、中国人寿保险服务机构及人员体系

为了更好地为广大老年人服务，中国人寿新平县支公司特成立专业服务人员为此服务。

老年保险专职服务人员一览表

四、理赔流程

（一）报案

一旦发生保险事故，被保险人或其受益人（代理人）应在事故发生后及时向本公司报案，也可通过当地的本公司下辖机构、网点协助办理报案。本公司统一报案服务电话：0877-7011216  95519

（二）提出理赔申请

被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向本公司当地分支机构提出理赔申请。

（三）提供理赔申请材料

申请人应根据申请赔付类别提供以下材料：

1.被保险人因意外伤害身故，应由身故保险金受益人作为申请人提供理赔申请单证，填写保险金给付申请书，并提交下列相应的证明和资料：

①申请人身份证正、反两面复印件；

②销户证明、医学死亡证明、火化证明（三者选其二）；

③有关意外伤害事故的有关证明（由公安局、检察院、法院和医院出据的意外证明书）；

④填写“第一顺序法定继承人关系证明”并加盖公安部门或居民（村民）委员会或单位公章；

⑤提供第一顺序法定继承人（包含被保险人父母、配偶、子女）身份证正、反两面复印件（未成年人请提供户口本复印件），并指定其中一人作为保险金申请人；

⑥申请人指定存折（卡）的复印件。

2.被保险人因意外伤害致残，应提供的理赔申请材料：

①被保险人身份证正、反两面复印件；

②医院出院小结、疾病诊断证明书；

③有关意外伤害事故的证明（如交通事故责任认定书）；

④残疾鉴定证明书；

⑤被保险人指定存折（卡）的复印件。

3.被保险人遭受意外伤害致住院诊疗，申请住院津贴赔付，应提供的理赔申请材料：

①被保险人身份证正、反两面复印件；

②诊断证明及病历（含处方单）；

③医疗费发票原件（或医疗费用报销分割单），新农合、城镇居民或城镇职工住院支付结算单，住院费用总清单，最后一天的费用日清单；

④被保险人指定存折（卡）的复印件。

4.委托、协助办理保险索赔，如由代理人（子女或亲属）办理保险金申请事宜，还应提供以下资料：

①被保险人或受益人授权委托书或公证书等证明性文件；

②代理人的身份证原件和复印件。

（四）保险金的给付

1.治疗结束后30日内被保险人或受益人（代理人）应向本公司当地分支机构申请理赔。若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请，即视为自动放弃权益，本公司不再给付保险金。

2.凡责任明确、事实清楚，索赔材料齐全、无需调查的案件，本公司理赔部门在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折（卡），并以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过60日。