玉溪市医疗保障局_玉溪市财政局_玉溪市卫生健康委员会关于健全完善玉溪市分级诊疗制度医保支付政策的通知

各县(市、区)医疗保障局、财政局、卫生健康局，定点医疗机构:

为进一步推进分级诊疗制度，引导参保人员合理选择医疗机构就医，构建科学有序的就医格局，加快推进公立医院改革与高质量发展，结合玉溪实际，现就加强我市分级诊疗制度建设，完善医保支付政策相关事宜通知如下:

一、坚持功能定位，实施急慢分治

（一）三级医疗机构

三级医疗机构主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，重点开展重症和三、四级手术为主的医疗服务，加强学科建设，提高诊疗水平，减少转出市外病例。市中医医院要充分利用中医药技术方法和现代科学技术提供疑难复杂疾病和中医药优势病种的中医诊疗服务。市第二人民医院主要接收精神疾病专科病人。市儿童医院主要提供18周岁以下未成年人群全面的医疗、保健、康复等医疗服务。

（二）二级医疗机构

二级医疗机构主要接收三级医疗机构下转和基层医疗卫生机构上转的病例，提供区域内常见病、多发病转诊病例诊疗和急危重症患者抢救等服务，主要负责专科疾病及具备条件的手术诊疗。对疑难复杂疾病和超出服务能力的患者向上转诊。

（三）基层医疗机构

基层医疗机构包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和服务站、医务室、门诊部、诊所、社会办一级医疗机构等，主要负责常见病、多发病诊治，以及具备条件的相关手术治疗，为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理服务。

（四）首诊医疗机构

首诊医疗机构为村卫生室，乡镇卫生院（社区卫生服务中心），县（市、区）级公立综合医院、中医医院、妇幼保健院；二级及以下取得医疗保障定点资格的社会办医疗机构；三级医疗机构精神专科，玉溪市中山医院。

二、落实分级诊疗制度，实行差异化支付政策

（一）参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员就医时，除危急重症患者、法定传染病患者等需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊等特殊情况外，原则上应按照分级诊疗的要求转诊转院。对同一疾病不同治疗阶段的患者，可直接选择原救治的医疗机构进行治疗。

（二）按分级诊疗规定转诊转院的职工、居民，分别按以下规定报销医疗费用，起付标准补差计算。

一级医疗机构：起付标准职工、居民200元，支付比例职工95%，居民90%。

二级医疗机构：起付标准职工、居民600元，支付比例职工92%，居民80%。

三级医疗机构：起付标准职工、居民800元，支付比例职工90%，居民60%。

（三）未按分级诊疗规定转诊转院的职工、居民，由医保系统自动识别，直接到市内三级医疗机构住院的，起付标准1000元，支付比例职工85%，居民55%（三级中医医院、综合医院中医科起付标准800元，支付比例职工85%，居民55%）；直接到市外三级医疗机构住院的职工，起付标准1200元，支付比例80%；直接到市外三级医疗机构住院的居民，起付标准1200元，支付比例55%。

（四）因危急重症、法定传染病等需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊等特殊情况直接到三级医疗机构就医住院的，由收治住院的医疗机构确认备案后按现行报销比例进行报销。

（五）医疗机构未按分级诊疗规定，将普通患者按危急重症患者接收住院的，一经查出，由医保经办机构按有关规定进行处理。

（六）按分级诊疗规定，符合下转条件的，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，转往下级医疗机构住院治疗。下转住院治疗的，不再收取起付费，职工、居民分别按转至医院级别报销医疗费。

三、广泛宣传，科学构建就医新秩序

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、定点医疗机构要采取多种形式，加大对玉溪市分级诊疗制度的宣传力度，扩大社会知晓率，积极争取广大参保人员和社会各界的理解与支持，让医务人员牢固树立分级诊疗、双向转诊的意识，让参保人员逐步树立正确的就医新观念，为推进实施分级诊疗和双向转诊营造良好的社会氛围。

四、本通知自2024年1月1日起执行，原有规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

                         玉溪市医疗保障局              玉溪市财政局      

                            玉溪市卫生健康委员会

                           2023年12月13日