新平县加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作的进展情况、主要做法见成效、存在问 ...

新平县加快推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作的进展情况、主要做法见成效、存在问题及建议

2016年，新平县切实抓好各项社会保障政策措施的落实，全力维护社会保险基金安全完整运行，确保城乡居民医疗保险制度顺利整合。

一、城乡居民基本医疗保障制度整合工作进展情况

一是探索阶段（2011年－2012年）。2011年1月新平县在全省率先实施具有新平特色的城乡居民基本医疗保障一体化改革。探索建立和实施“五统五创”的基本医疗保障模式: 统一筹资标准、报销政策、用药目录、诊疗项目和管理机构；创新设定“老病号”和少年儿童等特殊的住院起付线制度、新生儿住院“母婴共享”制度、农民工医疗保障制度、“先住院后结算”医疗服务制度、设立城乡居民基本医疗保障后备金。全县医疗保障初步实现了“全覆盖、均等化、高保障”的目标，有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题。

二是发展阶段（2013年－2015年）。由于新平县城乡一体化制度先行先试，没有更多可以借鉴的经验。只能一边解决困难问题，一面积累经验前行，确保各项工作顺利开展。

1.健全制度，有效促进各项工作顺利开展。（1）加强监管制度建设。先后建立药品、耗材购销存台账管理制度、医保基金运行分析、监控预警制度、基金通报制度；（2）深化医保付费方式改革。2013年建立医保部门与定点医院医保基金结余奖励、风险共担机制，实行总额控制付费制度，控制医疗费用的快速增长；（3）助力医药卫生体制改革。引导一般诊疗下沉基层，村卫生室按照有关规定收取一般诊疗费，设置县乡两级梯次收费和报销标准。调整、提高县级公立医院住院诊查费、中医药特色服务项目和831项手术治疗项目价格；（4）完善大病保障和保险制度。一是实施22种重大疾病保障政策，重大疾病住院报销比例为70-90%；建立大病保险制度，对单次住院个人政策范围内自付费用达0.8万元（含0.8万元）进入大病保险支付范围，进行二次报销。

2.多措并举，打通服务群众“最后一公里”。（1）制作发放《零星费用报销服务指南》《慢性病服务指南》《业务办理服务指南》《医疗待遇服务指南》等系列便民服务指南，加大政策宣传力度；（2）开通农村居民网银支付系统，实现农村居民医保报销网银支付；（3）建立入户调查和参保人员就诊满意度问卷调查制度，实现服务群众“零距离”；（4）精心编制《新平县医保中心医疗费用报账告知书》，及时告知患者报账注意事项；（5）因时制宜，取消新农合门诊减免登记手续；（6）加强服务窗口建设，规范各项服务管理。

三是筹备市级统筹阶段（2016年后期，）

1.积极配合市级做好城乡一体化整合工作。认真总结2011年以来城乡一体化的经验和做法，加强沟通汇报，为推动全市乃至全省的城乡居民医保整合工作做出积极贡献。

2.认真落实2016年各项医改重点工作。（1）健全差别化支付制度、调整报销比例和住院起付线等，助力分级诊疗制度稳步推进；（2）认真总结年内DRGs付费基本情况、存在问题和工作建议，并上报玉溪市人社局，推进全市DRGs付费方式改革的顺利开展；（3）玉溪市医保中心充分利用信息化技术，大力挖掘和利用医保大数据，推广医保智能监控审核系统。新平县医保中心经过年初培训、年中测试，于2016年9月与全市同步全面执行。

二、主要做法及成效

一是提高工作绩效。有效整合基本医疗保险经办资源，变两事为一事，化繁为简，行政成本降低，工作效率提高，管理日趋规范；同时有效避免重复参保和各级财政重复投入。

二是群众受益明显。医疗保障待遇大幅提高，群众受益明显。2011年至2016年11月，城乡居民医保基金收入6.27亿元，支出6.48亿元；城镇居民住院减免2.78万人次、8688.66万元，门诊减免39.64万人次、1112.12万元；新农合住院减免18.54万人次、4.78亿元，门诊减免323.93万人次、7205.22万元。

三、存在的主困难和问题

一是监管压力大。城乡一体化后医保部门监管压力加大主要原因有：业务量加大；两定机构增多，呈点多面广分布，村卫生室遍及所有行政村；意外伤害调查数量呈倍增长；省外零星医疗费用报销增多，住院发票真假难辩。

二是医疗费用不合理增长的问题仍然存在。随着基本医疗保障制度进一步完善，基层医疗卫生机构综合改革整体推进和公立医院改革逐步拓展，医院药品收入占比减小，医疗费用快速上涨势头得到一定控制，医保基金运行相对平稳，但医疗费用不合理增长问题仍然存在，部分医院医疗费用总量增幅较快，存在过度治疗、放宽住院标准、大检查、套餐式化验等问题，检查化验和医用耗材费用在住院医疗费用中占比偏大，群众医药负担仍然较重。

四、下一步工作打算和建议

一是加强管控，防范风险。完善智能审核监控系统，真正实现智能审核与监控；利用医保系统大数据，加强数据分析和应用；主动创新，形成有效的市、县、乡、村四级监管模式；加强医保与发改、民政、卫生计生、药监、财政等部门的协作联系，形成工作合力，破解医改难题，提高医改整体效应。

二是主动作为，狠抓落实。强化学习，深刻领会中央关于深化医改的相关文件精神和省、市委重大部署，增强大局观念，坚定改革信心，聚焦改革重点，主动作为，狠抓落实，全力推动医改向纵深发展，让改革红利更多更好地惠及全体人民。在新老政策交替之际，注重新政策的培训、宣传，做实基础工作，认真进行衔接，确保城乡居民基本医疗保障一体化工作有序开展。